소방서

참가자

(2인 1조)

성    명

①

생년월일

①

②

②

소    속

①

②

주    소

①

②

연 락 처

①

②

인솔자

소    속

이    름

연 락 처

응원공연 참가

(장기자랑)

소 속

분 야

인 원

대표자 연락처

명

상기 본인은 위와 같이 「제1회 발달장애인 안전상식 퀴즈대회 ‘함께 울려요, 안전! 소방벨’」 참가를 신청합니다.

2024년

월

일

참가자 :

(서  명)

경기도소방재난본부장 귀하

붙임 1

대회 참가자(퀴즈 ․ 장기자랑) 명단 제출 서식

붙임 2

대회(퀴즈 ․ 응원 공연) 참가자 동의서

본인은 경기도소방재난본부가 주최하는 <제1회 발달장애인 안전상식 퀴즈대회 ‘함께 울려요, 안전! 소방벨’>에 참가함에 있어 아래와 같이 개인정보 수집 · 이용 · 제공에 동의할 것을 서약합니다.

-       아       래       -

가. 수집·이용 목적

○‘제1회 장애인 소방퀴즈 함께 울리는 안전! 소방벨’참가 확인 및 상장 발급, 상품 지급 등을 위해서 아래와 같이 최소 개인정보 정보를 수집하는데 활용

나. 수집·이용·제공하는 개인정보의 항목 및 제한사항

○ (수집내용)

- 참가자 전원: 소속, 성명, 성별, 생년월일, 전화번호 등

- 수상자: 소속, 성명, 성별, 전화번호, 주민등록번호 등

○ (제한사항) 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 위의 항목 미제공 시 상장 발급 불가 등 불편이 발생할 수 있음

다. 개인정보의 보유 및 이용·제공기간

○ 본 동의서가 작성된 날로부터 상장 발급 및 지급 처리 시까지

라. 대회가 생중계되는 경기도청 유튜브 라이브방송 송출에 대해 동의하며, 영상과 관련한 초상권 등의 권리를 주장하지 않겠음

* 법정대리인 동의서 *    ※ 참가자가 미성년자인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집 · 이용에 동의합니다.

법정대리인 성명

(서  명)

법정대리인 연락처

법정대리인과의 관계

2024년     월     일

참가자 : ___________(서 명)

경기도소방재난본부장 귀하

응원공연 해당되는 팀만 기재